Глава 3. Триггерные механизмы и прогрессирование астмы
Общее определение триггерного механизма может быть
следующим: ЭТО ЛЮБОЙ ПРОВОЦИРУЮЩИЙ ФАКТОР ИЛИ ВОЗДЕЙСТВИЕ, ПРИВОДЯЩЕЕ К ПЕРВОНАЧАЛЬНОМУ ВЫБРОСУ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ, КОНЦЕНТРАЦИИ КОТОРЫХ ДОСТАТОЧНО ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ, ВЫЗВАВ ПОВРЕЖДЕНИЕ, ОТЕК СЛИЗИСТОЙ БРОНХОВ И СПАЗМ БРОНХИАЛЬНОЙ МУСКУЛАТУРЫ, ЗАПУСТИТЬ АСТМУ С ЕЕ КЛИНИЧЕСКИМИ
ПРОЯВЛЕНИЯМИ: ПРИСТУПАМИ УДУШЬЯ, ОДЫШКИ, ЗАТРУДНЕННОГО ДЫХАНИЯ И КАШЛЯ.
В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются
респираторные инфекции. Типичная история заболевания выглядит следующим
образом: вполне здоровый, хорошо чувствующий себя человек перенес грипп
(ОРВИ), пневмонию или просто, как обычно выражаются, простуду. После
этого неприятного события он начинает периодически подкашливать или даже
постоянно кашлять. Если это его беспокоит, он обращается в поликлинику,
проходит обследование (обычно ему делают анализ крови, мочи,
рентгеноскопию), после которого, как правило, отклонений от нормы не
находят. Кашель продолжается, при этом может откашливаться или не
откашливаться мокрота, и наконец появляется диагноз: «хронический
бронхит». Еще через некоторое время совершенно неожиданно больной
ощущает затруднение дыхания или хрипы в грудной клетке, и диагноз
уточняется: «хронический астматический бронхит». Спустя еще какое-то
время состояние ухудшается (сроки могут быть самыми различными) и
появляется первый приступ удушья. И, наконец, выясняется, что у пациента
бронхиальная астма, хотя это можно было установить еще в то время,
когда больной только начал кашлять.
Во многих случаях после установления диагноза астмы, проявившейся на
фоне респираторной инфекции, у пациента выявляется аллергия на
какие-либо вещества, однако раньше ее воздействия на организм было
недостаточно для того, чтобы запустить астму. На фоне же респираторной
инфекции развившееся воспаление и запустило, по сути, «дремавшую» астму.
Другим фактором, запускающим астму, может стать повышенное содержание
аллергена, к которому чувствителен данный субъект. Классический пример: у
человека, живущего в средней полосе России, с аллергией на пыльцу
амброзии, развившейся когда-то в отпуске на юге, повторный приезд на
отдых в это место запускает астму. В данном случае причиной его болезни
является повышенная чувствительность (сенсибилизация) к пыльце амброзии,
а триггерным фактором — повторное воздействие пыльцы на чувствительный к
ней организм. В подобной ситуации и причина болезни, и триггерный
фактор в известном смысле одно и то же.
Триггерные факторы, как и причины, могут быть самыми разнообразными:
физическое и психическое перенапряжение; эмоциональные травмы; вдыхание
отравляющих газов, химических веществ и даже прием лекарств;
беременность и роды; переезд на постоянное место жительства в
экологически неблагоприятный район и еще многое, о чем могли бы
рассказать миллионы больных. В научной литературе, например, описаны
случаи эпидемий астмы в различных странах после выброса в окружающую
среду тех или иных химических веществ, повышенного загрязнения атмосферы
и образования смога и т. д. Триггерный фактор и непосредственная
причина астмы, как вы уже поняли, могут быть одинаковыми. Но
принципиальное различие этих понятий заключается в следующем: триггерный
фактор — это не причина болезни (без которой астма не могла бы просто
развиться). ТРИГГЕРНЫЙ ФАКТОР — ЭТО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ТОЛЧОК, КОТОРЫЙ ЗАПУСКАЕТ УЖЕ СФОРМИРОВАВШИЙСЯ, НО ДО ПОРЫ «ДРЕМЛЮЩИЙ» ПРОЦЕСС — БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ.
В настоящее время в связи с разнообразием причин астмы многие
специалисты отождествляют их с триггерными факторами. С точки зрения
причинно-следственных отношений это не совсем верно. Как уже говорилось,
несмотря на разнообразие причин болезни, у каждого конкретного
астматика она одна, например аллергия к домашней пыли. В условиях, когда
концентрация данного аллергена низкая, его воздействия недостаточно,
чтобы запустить астму, и она «дремлет» в ожидании дополнительного толчка
— триггера. Этим толчком могут стать и респираторная инфекция, и
пневмония, и повышение концентрации виновного аллергена (например, из-за
отсутствия влажной уборки), и многое другое. Таким образом, еще раз
подчеркиваю: ОСНОВНЫМ ОТЛИЧИЕМ ПРИЧИНЫ БОЛЕЗНИ ОТ ФАКТОРА, ЕЕ
ЗАПУСКАЮЩЕГО, ЯВЛЯЕТСЯ ЕЕ УНИКАЛЬНОСТЬ В КАЖДОМ КОНКРЕТНОМ СЛУЧАЕ. В ТО ЖЕ ВРЕМЯ В РАМКАХ ОДНОЙ БОЛЕЗНИ ДЛЯ ВСЕЙ ПОПУЛЯЦИИ АСТМАТИКОВ ПРИЧИН НАСЧИТЫВАЕТСЯ ДОСТАТОЧНО МНОГО. Отличие астмы от болезней, имеющих одну вполне определенную причину (например, инфекционных), и послужило поводом для ученых, собравшихся на симпозиуме CIBA в 1958 г., отнести ее к так называемым хроническим неспецифическим заболеваниям легких (ХНЗЛ). Термин «неспецифические» подразумевает отсутствие единой для всех людей причины болезни, а не беспричинность таковой вообще.
Подвести итог вышесказанному можно следующим образом: астма в каждом
конкретном случае имеет однозначную причину, определяющую ее
индивидуальные особенности, а механизмы, запускающие ее, даже в случае
одинаковых причин могут быть самыми различными.
Запустившись тем или иным способом, астма может протекать по-разному.
Когда причинный фактор действует эпизодически, например, в случаях
аллергии к пыльце трав или деревьев, цветущих только в определенное
время, астма носит эпизодический характер: ее симптомы отмечаются только
в период цветения этих растений. А после исчезновения аллергена
бронхиальной системе астматика отпущено достаточно времени до следующего
сезона цветения, чтобы восстановить все поврежденные воспалительным
процессом структуры. И болезнь не беспокоит пациента до следующего
контакта с аллергеном. Если причинный фактор воздействует на астматика
постоянно (например, при аллергии к домашней пыли, шерсти домашних
животных и пр.), болезнь не дает ему восстановительного тайм-аута и
начинает прогрессировать по общебиологическим законам развития
хронического воспаления.
Хронизация воспаления в бронхиальном дереве определяется не только
повреждением и нарушением функции слизистой оболочки, но и
проникновением в подслизистый слой и накоплением в нем (это называется
инфильтрацией) различных клеточных элементов: эозинофилов, лимфоцитов,
плазматических клеток и др. А в дальнейшем практически любой
провоцирующий фактор — вирусные респираторные инфекции, поллютанты,
химические раздражители и прочие — вызывает повреждение и распад клеток,
инфильтрирующих подслизистый слой, выброс огромного количества
биологически активных медиаторов и обострение воспалительного процесса.
То есть сформировавшийся процесс хронического воспаления уже сам по себе
способен индуцировать повторные реакции освобождения медиаторов из
различных клеток, локализующихся в бронхиальном дереве или
инфильтрирующих его подслизистый слой. По сути, формируется порочный
патологический круг и развивается особый — эозинофильный — хронический
бронхит, так как среди клеток, проникающих в слизистый и подслизистый
слои, в отличие от обычного хронического бронхита, преобладают
эозинофилы.
Именно аллергический — эозинофильный — характер воспаления при астме, в
отличие от бронхита, вызывает выраженный бронхоспазм и воспалительный
отек слизистой. Остальные патофизиологические механизмы прогрессирования
болезни: атрофия и гибель мерцательного (реснитчатого) эпителия,
гиперплазия бокаловидных клеток и желез подслизистого слоя с последующим
нарушением бронхиального дренажа, присоединение вторичной инфекции,
вызывающей нередко образование и откашливание слизисто-гнойной мокроты, —
не отличаются от таковых при других хронических легочных заболеваниях.
То есть, будучи запущенной, астма живет по общебиологическим законам
прогрессирования хронического воспаления и уже существенно не зависит от
вызвавшей ее причины.
По мере развития болезни приступы становятся все более продолжительными и
тяжелыми, труднее поддаются снятию бронхорасширяющими препаратами. Это
происходит вследствие прогрессирования воспаления и нарушения
слизеобразования в бронхиальном дереве. Почти каждый больной астмой в
начале заболевания откашливает не очень много мокроты, а через несколько
лет ее ежедневный объем увеличивается. Причина этого заключается в том,
что в результате хронического воспаления количество слизистых клеток в
бронхиальном дереве увеличивается, по разным данным, в 2–5 и даже в 10
раз. На рисунке вы можете увидеть, насколько изменена структура
слизистой бронхов у астматиков «со стажем»: повреждены реснички
мукоцилиарного эскалатора, увеличено количество бокаловидных клеток,
продуцирующих слизь, на поверхности слизистой скапливается большое
количество слизи, утолщен и инфильтрирован (как бы «нашпигован» разного
рода клетками) подслизистый слой.
Рис. Изменения слизистой бронхов у астматиков «со стажем»:
1 — реснитчатые клетки; 2 — поврежденные реснички; 3 — бокаловидные клетки; 4 — базальные клетки;
5 — слой вязкой слизи; 6 — подслизистый слой инфильтрирован клеточными элементами
ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЭВАКУАЦИИ НА ЭТОМ ЭТАПЕ НЕ
СПРАВЛЯЮТСЯ С ОЧИЩЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА, И ЭТО ПРИВОДИТ К
ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ МЕЛКИХ БРОНХИАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЯЗКОЙ СЛИЗЬЮ. Привожу данные американского ученого А. Уоннера (A. Wanner) почти 20-летней давности: «Недавно такие (слизистые. — авт.) пробки нашли в
периферических бронхах детей, болеющих бронхиальной астмой, но
находящихся в стадии ремиссии болезни, при взятии биопсийного материала
на открытом легком. Пробки чаще встречались в бронхах диаметром более 1
мм, но были и в более мелких» (А. Уоннер. Морфология обструктивных
процессов в воздухоносных путях. В кн.: Бронхиальная астма. Под ред. Э.
Гершвина. Перевод с английского. М., 1984, с. 112). Но к сожалению, это
происходит постепенно и незаметно для больного, и для наблюдающего его
врача.
А дальнейшее прогрессирование астмы связано с присоединением вторичной
инфекции в результате частых простуд или острых респираторных
заболеваний. Нередко бесконтрольное применение антибактериальных
препаратов без рекомендации врачей приводит к формированию
нечувствительной практически ко всем антибиотикам микробной флоры, что
еще более ускоряет прогрессирование заболевания. Частые обострения
инфекционного процесса в дыхательных путях являются причиной хронических
воспалительных изменений, формирования склероза по ходу бронхиального
дерева, потери эластичности (эмфиземы) и воздушности легочной ткани
(пневмосклероза). То есть к обратимым изменениям стенки бронха
(воспалительный отек и набухание слизистой) присоединяются необратимые —
деформация и склероз. Необратимые нарушения проходимости бронхиального
дерева приводят к развитию дыхательной недостаточности с последующими
осложнениями на сердечно-сосудистую систему.
Итак, подводя итог вышесказанному, можно дать следующее определение
бронхиальной астмы: ЭТО ХРОНИЧЕСКОЕ БРОНХОЛЕГОЧНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ,
ПРОЯВЛЯЮЩЕЕСЯ ПЕРИОДИЧЕСКИ ВОЗНИКАЮЩИМИ ПРИСТУПАМИ УДУШЬЯ, ЗАТРУДНЕНИЕМ ДЫХАНИЯ И (ИЛИ) КАШЛЕМ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ВЫЗЫВАЕМОГО ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ В НИХ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО (ЭОЗИНОФИЛЬНОГО) ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА.
Таким образом, астма — это заболевание, связанное с хроническим
воспалительным процессом в бронхиальном дереве. Об этом еще в
позапрошлом веке писали два известных ученых — Куршман (H. Curschmann) и
Лейден (E. Leyden), которых можно по праву назвать основоположниками
современной науки — астмологии. Однако консервативное большинство
согласилось с этим столетие спустя! Только в 1992 г. ученые, наконец,
единодушно признали (или, как они говорят, «пришли к консенсусу»), что
хроническое воспаление в бронхиальном дереве является основой всех
патологических процессов и клинических проявлений астмы. Это положение
было зафиксировано в докладе, названном «Международный доклад о
соглашении в диагностике и лечении астмы» (International Consensus
Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. U. S. Department of Health
and Human Services, Bethesda, Maryland, 1992). В дальнейшем Американский
Национальный институт Сердца, Легких и Крови и Всемирная организация
здравоохранения (ВОЗ) составили рекомендательный доклад «Глобальная
стратегия по лечению и профилактике астмы», который был принят как
руководство к действию во многих странах. Спустя несколько лет он был
переведен и опубликован в нескольких российских медицинских журналах и
также объявлен руководством к действию. На основе этого доклада были
составлены «национальные» (то есть российские) программы по борьбе с
астмой. Оттого, что эти доклады были распространены во всемирном
масштабе, ничего революционного в лечении астмы не произошло:
рекомендуемые сегодня в качестве базисных (основных) препаратов
противовоспалительные гормональные средства в различных вариантах
использовались свыше 40 лет до появления этих документов. Правда,
теоретические обоснования практического применения гормонов были самыми
разными. О том, что предлагает доклад «Глобальная стратегия…» мы
поговорим позже. Ну а все дальнейшие ссылки с указанием соответствующих
страниц будут относиться к русскому переводу доклада «Бронхиальная
астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы»
(Русский медицинский журнал. Специальный выпуск. Том 3, 1996, № 10,
май). Далее будем его называть просто доклад «Глобальная стратегия…».
После всего прочитанного у страдающих астмой может возникнуть вопрос: «В
течение длительного времени приступов у меня нет, и если действительно
предположить, что в результате постоянно протекающего воспалительного
процесса моя болезнь прогрессирует, то почему я этого не ощущаю по
самочувствию?» Ответ очень прост: вы приспосабливаетесь к ухудшению
вашего состояния путем постепенного снижения физической активности и
выносливости. И если вы попробуете свои силы в каком-либо физическом
упражнении, то быстро в этом убедитесь. Иногда бывает и наоборот:
больные, ведущие активный образ жизни, постоянно тренируя себя
физическими упражнениями, вырабатывают выносливость к нарушениям
бронхиальной проходимости и потому не ощущают прогрессирования своего
заболевания, которое рано или поздно даст о себе знать. Более того,
часто наблюдаются случаи так называемой бессимптомной астмы (находящейся
на начальном этапе и никак себя не проявляющей) и атипичной формы
заболевания, проявляющейся только одним симптомом — постоянным кашлем
(или подкашливанием). А проблемы появляются, когда нарушения
бронхиальной проходимости становятся несовместимыми с нормальным
газообменом: при этом развивается кислородная недостаточность. Но
выраженные нарушения газообмена наблюдаются в случае, когда проходимость
бронхов составляет всего 10–20% от нормы. В подобных случаях это
происходит только через 15–20 лет (а иногда и позже) от начала болезни. И
все эти годы субъекты с атипичным течением заболевания наблюдаются у
врачей обычно с диагнозом «хронический бронхит», не подозревая о том,
что происходит в легких на самом деле. Как же вовремя распознать астму и
поставить правильный диагноз? Об этом и пойдет речь в следующей части
книги.
