Глава 1. «Консенсус»: что было до него и что изменилось после него?
Как уже поняли читатели-врачи, основной синдром астмы
— прогрессирующая бронхиальная обструкция, обусловленная рецидивирующим
воспалением в дыхательных путях. Поэтому каждому больному необходима
индивидуальная программа длительного лечения, основой которой является
восстановление и поддержание нормальной бронхиальной проходимости.
Однако долгие годы, до согласования общепринятого положения о ведущей
роли воспаления при астме, ее лечение часто ограничивалось лишь
использованием бронхорасширяющих препаратов, снимающих спазм гладкой
мускулатуры. Как уже совершенно ясно, они не всегда оказывались
эффективными. В подобных случаях в дело вступала теория блокады
бета-2-рецепторов. И для того чтобы «разблокировать» рецепторы,
назначались гормональные препараты, которые вообще-то ничего не
разблокировали, а просто снимали воспаление в бронхиальном дереве и
затем отменялись. Ну а при очередном обострении и неэффективности
бронхорасширяющих средств все повторялось сначала до тех пор, пока не
наступал момент невозможности отмены гормональных препаратов, после чего
астма объявлялась «гормонозависимой» (или стероидозависимой), а больной
— инвалидом. Вообще, период «царствования» теории бета-блокады — один
из самых непродуктивных для науки и несчастливый для больных.
Противовоспалительные гормональные препараты (даже в виде ингаляций)
часто не назначались, а числились «в резерве» в тех ситуациях, когда с
их помощью можно было бы добиться максимального эффекта, а затем
отменить и больше к ним не возвращаться. «Пожар» воспаления начинали
тушить тогда, когда бронхиальное дерево уже вовсю «полыхало», как это
образно изображено на иллюстрации обложки. Для своей предыдущей книги я
выбрал эпиграф: «Больной астмой «сгорает» незаметно, как свеча». К
сожалению, это соответствует действительности: исподволь прогрессирующий
воспалительный процесс, как тлеющие угли пожара, в конечном итоге
заканчивается трагедией. И, несмотря ни на какие теории, лишь
своевременное назначение лекарств, ликвидирующих не только «пожар»
воспаления, но и его последствия, дает астматику шанс на жизнь без
удушья.
Вообще говоря, оригинальных, но не подтвержденных практикой, теорий в
истории астмологии было предостаточно: от нервно-психической,
рекомендующей лечить больного седативными препаратами и нейролептиками,
до теории кальциевого дисбаланса, при котором пытались использовать
антагонисты кальция и кальцийрегулирующие гормоны. Очень много усилий
было потрачено на «изобретение» различного рода рецепторных теорий. И
«дефекты» каких-только рецепторов не объявляли причиной болезни:
альфа-адренорецепторов, стероидных рецепторов, неких мифических
эуфиллиновых и еще многих других. При этом предлагались и «новаторские»
подходы, например лечение альфа-адреноблокаторами. К счастью,
большинство этих «новаторов» вплотную лечением больных не занимались. Да
и декларировали теоретики одно, а назначали все тот же преднизолон и
эуфиллин, и поэтому больших человеческих потерь (кроме потерь бумаги
вследствие роста количества защищенных диссертаций) не наблюдалось.
Но времена меняются, и вот наконец все согласились с тем, что астма —
это заболевание, связанное с хроническим воспалительным процессом в
бронхиальном дереве. Как я уже говорил, это положение еще в позапрошлом
веке выдвинули известные ученые — Куршман (H. Curschmann) и Лейден (E.
Leyden). И документ под названием «Международный доклад о соглашении в
диагностике и лечении астмы» (International Consensus Report on
Diagnosis and Treatment of Asthma. U. S. Department of Health and Human
Services, Bethesda, Maryland, 1992) ничего нового в этом смысле не
открыл. Правда, в России после опубликования переведенного доклада
«Глобальная стратегия…» слово «консенсус» стало звучать не только среди
политиков, но и среди ученых и врачей-пульмонологов. Но к моему
глубокому удивлению, многие из тех, кто рассуждает о «консенсусе»,
самого доклада не только не читал, но и в глаза не видел. Но, тем не
менее, все твердят о «консенсусе», воспалении, ингаляционных стероидах и
революции в диагностике и лечении астмы. Даже средства массовой
информации не обошли этот вопрос стороной и эпизодически публикуют
малопонятные материалы о «достижениях» в этой области медицины.
И что же, собственно, изменилось после появления доклада о «консенсусе»,
а говоря проще, — соглашении? Да ничего! Рекомендуемые сегодня в списке
основных (базисных) препаратов противовоспалительные гормональные
средства в различных вариантах использовались свыше 40 лет до появления
этого документа. Правда, теоретические обоснования практического
применения гормонов были самыми разными. Ну а теперь все те, кто раньше
отстаивал положения о «бета-блокаде» и боролся с ней с помощью гормонов,
вынуждены согласиться с теми, кто с помощью тех же гормонов боролся с
воспалением. И это видно из состава рабочей группы по докладу
«Глобальная стратегия…»: в нем фигурируют и бывшие теоретики
«бета-блокады».
К тому же появилась другая крайность — тотальное увлечение одними только
гормональными препаратами. В некоторых научных (!) публикациях авторы
совершенно серьезно проводят сравнение результатов раздельного лечения
бронхорасширяющими и гормональными препаратами. Выглядит это так же, как
если сравнивать вкус ананаса и селедки. В конечном итоге предпочтение
почти всегда отдается последним (то есть стероидам), и это естественно,
поскольку воздействие на ведущий патологический процесс — воспаление —
более эффективно устраняет и проявления астмы, одним из которых является
спазм. Конечный же вывод большинства подобных исследований прост, как
известная фраза вождя: гормоны, гормоны и гормоны! Подобная крайность
привела к тому, что за последние 5–7 лет (с момента «рождения»
консенсуса) рекомендуемая суточная доза ингаляционных гормональных
препаратов для больного со среднетяжелым течением астмы возросла более
чем в 2 раза! И все видят, что гормональные препараты с течением времени
становятся неэффективными, не могут остановить прогрессирование астмы, а
затем вызывают серьезные осложнения. Но никто не задумывается, а почему
это происходит? Зато в различных брошюрах для больных встречаются
призывы при ухудшении самочувствия самостоятельно принимать гормональные
препараты в таблетированной форме. Естественно, что дающий подобные
рекомендации автор за возможные последствия ответственности не несет!
Проблема заключается еще и в том, что многие из тех, кто разрабатывает
рекомендации по лечению астмы, не используют объективных критериев
оценки тяжести болезни. Побывав в нескольких западных клиниках и научных
центрах на консультативном приеме у известных специалистов, я встречал
больных, которым за 5-10-летний период болезни ни разу (!) не
проводилась компьютерная спирометрия, не говоря о многих других
лабораторных исследованиях. Но зато в качестве метода ранней диагностики
и контроля болезни многие видят пикфлоуметрию! Ну а информативность
последней, по сравнению с компьютерной спирометрией, аналогична подсчету
пульса вместо проведения электрокардиографии.
Известно, что все новое — это хорошо забытое старое. Возможно, авторы
соглашения о воспалительной природе астмы (или, как его гордо именуют,
«консенсуса») просто забыли основателей аcтмологии — Куршмана и Лейдена.
А если бы не забыли, то обратили бы внимание и еще на одну деталь в их
исследованиях — указание на скопление в дыхательных путях слизи —
обтурацию мелких бронхов и бронхиол слизистыми пробками, названными
впоследствии «спиралями Куршмана» (вспомните, что я рассказывал в первой
части книги о хронической обструкции мелких бронхиальных ветвей!).
Все это, по-видимому, и является причиной того, что очередная ревизия
теоретических основ патофизиологии астмы в виде «International Consensus
Report…» не повлияла сколь-либо радикально на решение проблемы астмы:
продолжает расти и заболеваемость, и смертность от нее.
Распространенность астмы в настоящее время оценивается разными
специалистами цифрой 5–10% и выше от общей численности населения. Если
заболеваемость в ближайшие десятилетия будет расти прежними темпами, то в
XXI веке удушье от астмы — участь каждого пятого жителя развитых стран!
В этой части книги врачам я хотел бы рассказать об основных средствах
для лечения астмы, в том числе и перечисленных в вышеупомянутом докладе
«Глобальная стратегия…», — бронхорасширяющих, противоаллергических и
противовоспалительных, а также принципах их назначения. Я расскажу и о
тех средствах, которые доклад «проигнорировал» по вполне определенной
причине — своей догматичности. Моей задачей не являлось перечисление
всех коммерческих продуктов фармакологической индустрии, ибо в
подавляющем большинстве случаев под разными названиями скрываются одни и
те же лекарственные вещества. Информация о всех коммерческих аналогах
противоастматических препаратов — удел справочников и рекламных
каталогов. Ну а больным астмой, как мне кажется, будет интереснее узнать
о наиболее часто возникающих проблемах с лекарственной терапией,
возникающих в связи с недостатком знаний или в силу целого ряда
устоявшихся заблуждений.
Лекарства — основа систематической терапии
Лекарственная терапия — это основа для поддержания
хорошего самочувствия, сохранения здоровья и предотвращения постоянного
прогрессирования болезни. Сразу же хочу ответить на вопрос, нередко
задаваемый больными: «Можно ли заменить лекарственные препараты
немедикаментозными методами лечения?» Не задумываясь ни на секунду,
отвечу: «Нет!» Хотя бы потому, что сам видел достаточное количество
пациентов, прошедших всех существующих в нашей стране
специалистов-медиков: рефлексотерапевтов, психотерапевтов, врачей ЛФК,
специалистов по «особым» способам дыхания, и в конечном итоге
вынужденных вернуться к тем лекарственным препаратам, которыми они
пользовались ранее. На других «специалистов» — представителей «черной и
белой магии», «экстрасенсов» и пр. — надеяться не стоит, поскольку никто
из них пока научно и объективно не предъявил ни одного убедительного
доказательства успешного лечения бронхиальной астмы, кроме бредовых
объявлений в прессе типа: «Излечиваю астму за один сеанс» или другого
рода «сенсационных» сообщений. И хотя коллектив «чудотворцев» с каждым
днем в стране увеличивается, число больных астмой не уменьшается, а
даже, наоборот, имеет четкую тенденцию к возрастанию. При этом
количество потребляемых лекарств в мире также растет, а все ведущие
фармацевтические фирмы, специализирующиеся на выпуске
противоастматических средств, процветают.
Прочитав предыдущие главы и уже много узнав о бронхиальной астме, вы,
наверное, согласитесь, что невозможно устранить воспаление в дыхательных
путях, очистить их от мокроты и микробной инфекции, воздействовать на
аллергические реакции без современных лекарственных препаратов. Ведь
даже при банальной головной боли нередко приходится применять аспирин.
По-моему, этот вопрос совершенно ясен. И если хотя бы один из
«чудотворцев-лекарей» знал об астме то, что уже знаете вы, он немедленно
бы переквалифицировался. Ну а чтобы те, кто страдает астмой, стали еще
более грамотными, им необходим минимум знаний о лекарственных
препаратах, особенно бронхорасширяющих и противовоспалительных
средствах. Ведь именно эти средства перечисляются во всех так называемых
«национальных» (российских) программах, основанных на докладе
«Глобальная стратегия…». Но как раз эти препараты и вызывают наибольшее
количество побочных действий, а в некоторых случаях являются
потенциально опасными.
Нередко перед врачом стоит вопрос: с чего начинать лечение больного
астмой? Отвечаю сразу: с оценки выраженности нарушений бронхиальной
проходимости, то есть с компьютерной спирометрии. Врач должен запомнить
главное правило: никогда не начинать лечение (за исключением ситуаций,
угрожающих жизни больного или выраженных обострений) без проведения
спирометрического исследования и фармакологического тестирования.
Поэтому он должен уметь ориентироваться в результатах функциональных
исследований или, по крайней мере, правильно интерпретировать полученное
заключение врача-функционалиста. Основными критериями при оценке этих
результатов являются выраженность обструкции и степень ее обратимости
после ингаляции бронхорасширяющего препарата (например, беротека) в
процентах к должным для данного пациента значениям. Целью проводимого
лечения должно быть восстановление и поддержание нормальной бронхиальной
проходимости.
Для решения этой задачи доклад «Глобальная стратегия…» предлагает
использовать только две группы препаратов: 1) бронхорасширяющие; 2)
противоаллергические и противовоспалительные. При этом декларируется,
что с помощью этих препаратов достигается полный «контроль астмы».
Однако в действительности возможности этих средств ограничены: первые
способны лишь снять спазм, а вторые — уменьшить воспалительный процесс в
бронхиальном дереве. Устранить хроническую обструкцию дыхательных путей
слизью и остановить дальнейшее прогрессирование болезни, используя
только эти препараты, невозможно. Но об этом мы поговорим позже.
