Глава 1. Главное правило в лечении — регулярный спирометрический контроль
Как, наверное, уже поняли все,
проявления астмы — кашель, одышка, приступы затрудненного дыхания или
удушья — связаны с нарушением проходимости бронхов. Поэтому, независимо
от формы болезни или вызвавшей ее причины, главное, что нужно сделать —
оценить состояние функции внешнего дыхания, и в первую очередь
определить показатели, отражающие состояние проходимости бронхов (об
этом я рассказывал в главе, касающейся компьютерной спирометрии). Многие
врачи, наоборот, стремятся выявить вначале причину астмы, поскольку и
до настоящего времени бытует мнение: устраняя причину заболевания,
устраняешь непосредственно болезнь.
В дискуссиях с некоторыми из своих оппонентов ответ на этот вопрос я
сформулировал очень просто: «Уважаемые коллеги, согласитесь, что
абсолютно бессмысленно ликвидировать Министерство путей сообщения после
того, как вам поездом отрезало обе ноги! Начинать нужно с
протезирования, под которым в случае астмы я подразумеваю устранение
нарушений бронхиальной проходимости».
Поэтому наше первое и главное правило перед тем, как начать свою работу,
— оценить тяжесть нарушений, сформировавшихся в процессе развития
болезни. В случае астмы это степень нарушения проходимости дыхательных
путей и возможность их обратимости.
В докладе «Глобальная стратегия…» (с. 634) все представляется довольно
просто: ОФВ1 меньше 60% от нормы и его колебания в течение суток
превышают 30% — тяжелая астма, ОФВ1 = 60–80% от нормы и его колебания
выше 30% — средней тяжести астма. Но ведь возможна и такая ситуация (я,
кстати, об этом говорил): в случае «тяжелой» астмы показатель ОФВ1 после
ингаляции бронхорасширяющего аэрозоля полностью восстанавливается до
90–100%, а в случае «средней тяжести» астмы остается прежним и не
превышает 61%! Так где же астма тяжелее: в случае обратимой или
необратимой обструкции? Естественно, «Глобальная стратегия…» об этом
умалчивает. Правда, при этом предлагается другой критерий тяжести астмы:
тяжелая астма — постоянные симптомы (болезни), средней тяжести астма —
ежедневные симптомы (болезни). В чем различие — догадайся сам! Или,
например, еще один «критерий»: тяжелая астма — частые ночные симптомы, а
средней тяжести астма — ночные симптомы возникают более (!) 1 раза в
неделю, например, с понедельника по пятницу, но в течение всей ночи. А
если в субботу астма «отдыхала», то она уже не тяжелая? Я не буду дальше
анализировать несуразности этого доклада в определении тяжести болезни,
а подведу итог: «Глобальная стратегия…» сегодняшнего дня не может
однозначно определить ОБЪЕКТИВНЫЕ (то есть не зависящие от трактовки
врача) критерии тяжести болезни.
Но и после выхода в свет этого доклада и всех основанных на нем
«национальных» программ, ничего в реальной жизни не изменилось: многим
астматикам вообще никогда не проводится исследование функции внешнего
дыхания, а если и проводится, то редко принимается во внимание лечащим
больного врачом. Листая толстые, как «Война и мир», амбулаторные карты
больных астмой, нередко можно увидеть подклеенные в них десятки
кардиограмм, анализов крови и мочи, биохимических исследований,
выполненных без всякого на то повода. И в то же время в амбулаторных
картах большинства больных практически невозможно найти указаний на
проведение компьютерной спирометрии, не говоря уже о наличии специальных
фармакологических тестов.
Компьютерная спирометрия с фармакологическими тестами, стала более
доступной для здравоохранения, но требует специально обученного
персонала, и ее проведение занимает достаточно много времени. Поэтому
врачам в вышеупомянутом докладе предлагают другой выход: проводить
больным контроль обычными пикфлоуметрами, информативность измерений
которых, как я говорил, находится на уровне оценки «еще жив или уже
нет».
К счастью, в последние годы у некоторых специалистов начинает
окончательно складываться убеждение, что компьютерную спирометрию с
фармакологическими тестами больным астмой необходимо проводить так же
регулярно и педантично, как больным с заболеваниями сердца проводится
электрокардиографическое обследование.
Ну а в нашей системе «Астма-сервис» это обязательное исследование.
Поэтому первое, с чего мы начинаем лечение астматика, — это объективно
оцениваем нарушения, сформировавшиеся в бронхиальном дереве. Вначале мы
определяем степень нарушения проходимости дыхательных путей, а затем,
ингалируя последовательно различные фармакологические вещества,
устанавливаем соотношение между компонентами бронхиальной обструкции:
спазмом, воспалительным отеком слизистой бронхов и обтурацией их слизью.
Как это сделать, попытаюсь рассказать читателям-врачам.
Как уже говорилось, спирометрическое исследование с препаратами,
оказывающими бронхорасширяющее действие, например беротеком, позволяет
оценить только степень спазма бронхиальной мускулатуры. Как же
количественно оценить выраженность воспалительного отека слизистой?
Совершенно очевидно, что для этого необходимо провести спирометрическое
тестирование с лекарственным препаратом, снимающим не только спазм, но и
воспалительный отек. С этой целью можно использовать адреналин,
обладающий как бронхорасширяющим, так и противоотечным действием.
Идея такой схемы фармакологического спирометрического тестирования
заключается в том, чтобы, оценив вначале степень спазма бронхиальной
мускулатуры и связав все бета-2-рецепторы максимальной (высшей) дозой
беротека, определить затем выраженность воспалительного отека, который
снимается адреналином, стимулирующим альфа-рецепторы микрососудов
слизистой. Именно такая последовательность тестирования дает возможность
избирательно оценить противоотечное действие адреналина. Конечный
результат исследования ФВД в процентах от должных величин и определяет
обратимость бронхиальной обструкции, которая рассчитывается уже по
другой формуле:
ОБО = ОФВ1исх + <> ОФВ1бер + <> ОФВ1адр
где: ОФВ1исх — объем форсированного
выдоха за первую сек в % от должных величин; <> ОФВ1бер —
изменение ОФВ1 на беротек в % от должных величин; <> ОФВ1адр —
изменение ОФВ1 на адреналин в % от должных величин.
Но если вы вспомните, последовательная ингаляция беротека и адреналина
может приводить в определенных ситуациях к появлению неожиданного
затруднения дыхания или даже приступу удушья. Поэтому в дальнейшем была
разработана схема обследования с применением более «мягких» —
селективных противоотечных препаратов — нафтизина или галазолина. Их
альфа-стимулирующий эффект при ингаляции в максимальных дозах также
может проявиться снижением спирометрических показателей и появлением
затрудненного дыхания или приступа удушья. Однако этого можно избежать,
если знать все тонкости проведения обследования по данной схеме
(защищенной авторским свидетельством № 1692550 от 22. 07.1991 г., автор
В.Н. Солопов) и определенный секрет — ноу-хау. Поэтому если вы не знаете
всех нюансов моего метода обследования (и тем более не имеете лицензии
на его использование), я не советую вам его проводить, поскольку вы
можете нанести вред пациенту. Ну а всем желающим могу предложить
обучение и лицензию на использование этого и других своих изобретений.
После спирометрического обследования и фармакологического тестирования
можно выделить несколько вариантов бронхиальной обструкции:
1.ОБТУРАЦИОННЫЙ —
нет достоверного ответа на бронхорасширяющий и противоотечный препарат
(бронхиальное дерево, скорее всего, забито слизью).
2. БРОНХОСПАСТИЧЕСКИЙ — есть ответ только на бронхорасширяющий препарат,
а значит, нарушение проходимости бронхов связано преимущественно со
спазмом.
3. ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ОТЕЧНЫЙ — выявляется достоверный ответ и на
бронхорасширяющий, и на противоотечный препараты, а это свидетельствует
об активности воспалительного процесса, следствием которого является
спазм.
4. АЛЬФА-БРОНХОКОНСТРИКТОРНЫЙ — положительное бронхорасширяющее действие
сменяется отрицательным после ингаляции противоотечного препарата. Это
означает, что снятие выраженного воспалительного отека в бронхах и
следующее за этим продвижение слизи вверх приводит к обтурации
периферических бронхиальных ветвей (подробно механизм этого явления
описан в моей книге «Эволюция астмы…».
Вот сколько информации можно получить о
процессах, происходящих в бронхиальном дереве у каждого конкретного
астматика, используя целенаправленное и грамотное фармакологическое
тестирование с помощью компьютерного спироанализатора. И это не весь
перечень тестов, которые мы выполняем при необходимости. И только
проведя полное спирометрическое исследование со всеми необходимыми
тестами, мы тщательно анализируем результаты иммунологического,
аллергологического, бактериологического и других исследований, а также
информацию об особенностях жизни и болезни пациента. В главе,
посвященной диагностике бронхиальной астмы, я рассказал о том, что мы
проводим это с помощью специальной компьютерной программы «Диагноз.
Бронхиальная астма», разработанной мной с помощью программистов. Есть у
нас, естественно, и свои секреты (ноу-хау), касающиеся проведения
исследований и компьютерного анализа полученных данных, но по понятным
причинам я о них рассказать не могу.
А после компьютерного анализа всех возможных вариантов развития событий
мы начинаем первый этап лечения. И главный его принцип заключается в
следующем: НЕЗАВИСИМО ОТ ФОРМЫ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ИЛИ ПРИЧИНЫ, ВЫЗВАВШЕЙ ЕГО, ВНАЧАЛЕ НЕОБХОДИМО ВОССТАНОВИТЬ И
ПОДДЕРЖИВАТЬ НА НОРМАЛЬНОМ УРОВНЕ ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ЧТО
ПОЗВОЛЯЕТ УСТРАНИТЬ СИМПТОМЫ АСТМЫ: КАШЕЛЬ, ОДЫШКУ, ЗАТРУДНЕНИЯ ДЫХАНИЯ И
ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ.
