Глава 5. Разработка противоастматических технологий: основные принципы
Эта глава, пожалуй, самая трудная: в ней
мне предстоит однозначно сформулировать принципиальные положения, на
которых должна базироваться технология восстановительного лечения
больных астмой. В общем некоторые вопросы я изложил, рассказывая о нашем
собственном подходе к лечению астмы. В этой главе я постарался
подчеркнуть ключевые моменты в сравнении с существующими положениями,
изложенными в уже упоминавшемся докладе «Глобальная стратегия…». Я не
буду излагать вопросы диагностики астмы, ибо в настоящее время
признается, что, если у какого-либо субъекта наблюдается хотя бы один из
легочных симптомов: кашель, хрипы и свисты в грудной клетке,
затруднения дыхания или даже просто длительная «простуда» — более 10
дней, следует думать об астме, «пока не доказано обратное» (с. 629 ).
Но если в вопросе постановки диагноза специалисты начинают «прозревать»,
то в оценке тяжести болезни еще достаточно много проблем. Подавляющее
большинство критериев степени тяжести носит субъективный и довольно
путаный характер. Чтобы не быть голословным, напомню еще раз некоторые
положения этого доклада. Например, для так называемой «тяжелой
персистирующей астмы» характерны «постоянные симптомы», а для «средней
тяжести персистирующей астмы» — «ежедневные симптомы», ну а в чем
разница врач должен догадаться сам. Есть в этом докладе и некоторые
нелепости (с. 634): оказывается, при астме могут иметь место и «короткие
обострения заболевания (от нескольких часов…)» (!?). И это при том, что
астма признается «хроническим воспалительным заболеванием» (с. 626).
По-видимому, составители данного доклада не совсем ясно себе
представляют, что даже острый воспалительный процесс не может
разрешиться за несколько часов (не говоря, тем более, о хроническом
воспалении), ведь даже обычная царапина заживает несколько дней. Я не
ставлю целью обидеть составителей данного «руководства к действию», но
им придется, видимо, еще много потрудиться, чтобы ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛИТЬ
ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ БОЛЕЗНИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ. Попытки к
этому есть — рекомендуется в ряде случаев ориентироваться на результаты
спирометрии, в частности на величину ОФВ1. Но, как я уже говорил,
абсолютные количественные значения спирометрических показателей не
всегда отражают тяжесть бронхиальной обструкции: при ОФВ1, меньшем 60%
от нормы (в докладе — это критерий тяжелой астмы), нарушения
бронхиальной проходимости в одном случае могут быть полностью обратимы
ингаляцией бронхорасширяющего аэрозоля, а в другом — нет. Ну а в чем
заключается различие, станет понятно тому, кто по предложенной мной
формуле рассчитает обратимость бронхиальной обструкции (ОБО).
Есть в этом документе, мягко говоря, и противоречивые положения: с одной
стороны, декларируется, что «профилактические препараты при их
ежедневном применении безопасны в течение длительного времени…» (с.
633). С другой стороны, в списке профилактических препаратов для
длительного применения (с. 635) перечисляются далеко не безопасные
последствия их использования. Еще раз напомню о них. Ингаляционные
кортикостероиды: «…при превышении дозы в 1 мг (а такие дозы могут
использоваться по рекомендациям в том же докладе — авт.) могут
наблюдаться ИСТОНЧЕНИЕ КОЖИ, СКЛОННОСТЬ К ОБРАЗОВАНИЮ СИНЯКОВ И
УГНЕТЕНИЕ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ. А кортикостероиды в виде таблеток и
сиропов при длительном назначении могут приводить К ОСТЕОПОРОЗУ,
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ДИАБЕТУ, КАТАРАКТЕ, СУПРЕССИИ
ГИПОТАЛАМО-ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ, ОЖИРЕНИЮ, ИСТОНЧЕНИЮ
КОЖИ И МЫШЕЧНОЙ СЛАБОСТИ». «Ничего себе профилактическое лечение!» —
может воскликнуть любой больной, если практический врач предупредит его о
подобных последствиях, используя это «руководство к действию».
Я не собираюсь далее анализировать этот доклад или устраивать дискуссию
по тривиальным соображениям: доклад есть, а эффективных и безопасных
программ лечения нет. Но в любом случае появление подобного документа —
явление положительное: ведь наконец большинство специалистов вынуждены
признать воспалительную природу астмы, о которой Куршман и Лейден
говорили еще в позапрошлом веке. Будем надеяться, что, может, еще лет
через 100 ученые согласятся с необходимостью применения интенсивных, но
безопасных ингаляционных технологий лечения астмы (я имею в виду
использование не дозированных аэрозолей и маломощных «небулайзеров» —
компрессорных распылителей, — о которых говорится в докладе, а
высокопроизводительных ультразвуковых ингаляторов).
Какие же вопросы пришлось решить мне, чтобы разработать эффективную и безопасную технологию лечения астмы? Их достаточно много:
1. Выработать ЕДИНЫЕ ОБЪЕКТИВНЫЕ, ОДНОЗНАЧНО ОПРЕДЕЛЕННЫЕ И НЕ ЗАВИСЯЩИЕ
ОТ СУБЪЕКТИВНОГО МНЕНИЯ критерии тяжести болезни на основании
функциональных и лабораторных исследований.
2. Выбрать необходимый минимум «стандартных» — базисных — препаратов,
воздействующих на основные механизмы обструкции: спазм бронхиальной
мускулатуры, воспаление и отек слизистой, обтурацию дыхательных путей
слизью.
Последнее наиболее актуально: во всех руководствах по астме (как и в
вышеназванном докладе) приводятся схематические рисунки с изображением
бронха, закупоренного слизистой пробкой, но никто не разрабатывает
рекомендаций по эффективному очищению дыхательных путей от избытка
скапливающейся в них слизи. У погибающих от астмы больных в подавляющем
большинстве случаев наблюдается генерализованная обтурация бронхов
слизью, но никто не разрабатывает рекомендаций, как этого избежать.
Кстати, я сам начал разработку собственной технологии лечения именно с
этой проблемы: восстановления эффективного бронхиального дренажа и
максимально полного очищения дыхательных путей от избытка слизи. Но это
тема даже не отдельного разговора, а целой диссертации или монографии.
Поэтому перехожу к следующему пункту.
3. Разработать программу прогноза и расчета вероятности риска угрожающих
жизни состояний (астматического статуса, внезапной смерти и других
осложнений) среди обследуемой популяции астматиков.
4. Определить критерии расчета доз используемых «стандартных»
препаратов, продолжительность курсового и поддерживающего лечения в
зависимости от тяжести болезни, индивидуальных особенностей субъекта,
сезонных и климатических условий. ПРИ ЭТОМ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПО ОТРАБОТАННЫМ
СХЕМАМ В ТЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРЕПАРАТЫ НЕ ДОЛЖНЫ ВЫЗЫВАТЬ
НИКАКИХ ПОБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ!
5. Выбрать необходимый минимум лекарственных препаратов, дополняющих «стандартную» — базовую — терапию.
6. В случае использования ингаляционных технологий отработать режимы
проведения ингаляций в зависимости от типа приборов. Возможно
использование двух вариантов ингаляционных процедур: в первом пациент
вдыхает аэрозоль в течение определенного времени, а во втором — до
введения всего объема раствора лекарственного препарата.
Наконец, самое главное — разработать рецептуры ингаляционных смесей,
позволяющих очистить бронхиальное дерево от избытка слизи, микробной
инфекции, элементов воспаления, и обеспечить эффективную регенерацию
поврежденного эпителия. При этом активные компоненты, входящие в состав
ингалянта, должны быть полностью совместимы и не разрушаться
ультразвуком! А длительная ингаляционная терапия не должна еще и
вызывать каких-либо осложнений.
Вот сколько вопросов необходимо проработать, чтобы создать эффективную и
безопасную технологию лечения астмы, да еще и гарантирующую результат!
Мне потребовалось на это более 10 лет, притом что я имею второе
образование инженера-химика. Поэтому вопросы создания эффективных смесей
для ингаляций, совместимости фармакологических веществ, входящих в их
состав, и безопасности лечения мне удалось решить благодаря знанию
медицины и химии.
А проблемы максимально эффективного проникновения, распределения и
воздействия на легкие аэрозолей мне удалось разрешить благодаря тому,
что я не просто химик, а военный инженер, закончивший Академию
химической защиты. Я начал учебу в академии по совету моего Учителя
(ныне покойного) Льва Борисовича Мельникова — преподавателя химии в
Казанском Суворовском военном училище. Ему я и посвятил эту книгу.
Это все, что я могу опубликовать о своей технологии лечения. Конечно,
можно было более детально раскрыть программу проведенных нами
исследований по каждому пункту. Но в этом случае многие мои секреты
пришлось бы раскрыть. А поскольку именно этого я пытался избежать, я
сделал ссылки на некоторые свои публикации с «намеками» и идеями. Тем,
кто хотел бы разработать собственную программу восстановительного
лечения больных астмой, этого будет достаточно. Ну а тем, кто хочет
иметь готовую технологию для эксклюзивного использования с коммерческой
или некоммерческой целью, мы предлагаем ее купить. Мы также можем
предложить врачам пройти на платной основе обучение, овладеть всеми
нашими методами диагностики и лечения астмы и стать в этом вопросе
«асом». На этом я заканчиваю свою книгу, и вам осталось прочесть
заключение.
