Занятие 6. Коррекция бронхиальной обструкции
На предыдущих занятиях мы обсуждали, как с помощью пикфлоуметра выявить нарушения легочной функции, выраженность бронхоспазма и степень обратимости бронхиальной обструкции.
На этом занятии попробуем научиться тому, что нужно делать в зависимости от результатов самостоятельного тестирования. В так называемых «астма-школах» учат, что нужно ориентироваться на показания пикфлоуметра: ПСВ снизилась – увеличивай дозу лекарств, ПСВ выросла – снижай дозу лекарств. Это очень просто, но неправильно. Ибо, во-первых, следует ориентироваться не на изменение показателей ПСВ, а на их соответствие ДОЛЖНЫМ (то есть нормальным) величинам. И пока ПСВ не достигнет результата близкого к индивидуальной норме – 90-100% не стоит уменьшать дозы или отменять лекарственные препараты. Во-вторых, нужно обязательно учитывать обратимость бронхиальной обструкции – ОБО, выполняя тест с бронхорасширяющим препаратом. А если, например, исходный результат ПСВ, составлявший даже 80-85% от нормы, после ингаляции Сальбутамола не изменился, это означает, что обструкция необратима и связана с начавшейся закупоркой дыхательных путей слизью. Как это происходит?
В первые годы болезни воспалительный отек в бронхах препятствует движению слизи, и от этого в бронхах образуются пробки. То есть, последовательность развития патологических процессов именно такова: воспалительный процесс приводит к отеку слизистой, вслед за которым начинается закупорка дыхательных путей слизью, которая начинает постепенно нарастать, захватывая все большую и большую часть воздухопроводящих путей. Периодически возникающий бронхоспазм, вызывает одышку, хрипы, свисты, затруднения дыхание и даже тяжелые приступы, которые плохо снимаются или вообще не снимаются бронхорасширяющими аэрозолями. А прогрессирование болезни в последующие годы приводит к увеличению выработки слизи, которая застаивается в дыхательных путях, вызывая уже тяжелую необратимую обструкцию.
Поэтому своевременная диагностика с проведением простого теста с Сальбутамолом позволит вам избежать всех этих тяжелых проблем. Может быть, я повторяюсь, но еще раз хочу напомнить всем: ФАТАЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ УДУШЬЯ И СМЕРТЬ ОТ АСТМЫ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ) СВЯЗАНЫ ИМЕННО С ЗАКУПОРКОЙ БРОНХОВ СЛИЗИСТЫМИ ПРОБКАМИ!
Итак, рассмотрим возможные итоги пикфлоуметрии и тестирования с бронхорасширяющим аэрозолем, а затем я расскажу, что можно сделать самостоятельно в зависимости от полученных результатов. Рассматривать мы будем только те случаи, когда исходная величина ПСВ составляет выше 60% от нормальной, ибо при показателе ПСВ в 60% и ниже астма расценивается как тяжелая и требуется вмешательство врача!
Вариант первый. Полностью обратимая бронхиальная обструкция. Исходная ПСВ выше 60% от должных значений. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ выросла до нормальных для данного больного значений.
Пример. Исходная ПСВ составляет 70% от нормы. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ составила 100% от должных значение (или выше). Вывод: имеются нарушения проходимости дыхательных путей (обструкция средней тяжести), преимущественно связанные с их спазмом. Такой вариант обструкции называется БРОНХОСПАСТИЧЕСКИМ.
В подобной ситуации наиболее целесообразно сделать ПЛАНОВОЙ бронхорасширяющую терапию, чтобы не допускать рецидивов бронхоспазма, приводящих, в конечном итоге, к прогрессированию обструкции. Это можно сделать используя комбинацию САЛЬБУТАМОЛА с АТРОВЕНТОМ. Для взрослых рекомендуется НЕЗАВИСИМО ОТ САМОЧУВСТВИЯ делать по два вдоха каждого аэрозоля (вначале САЛЬБУТАМОЛ, а после него АТРОВЕНТ) 3 раза в день ЧЕРЕЗ РАВНЫЕ ПРОМЕЖУТКИ ВРЕМЕНИ – 5-6 часов. Подобная тактика позволит предотвращать появление выраженного спазма, а значит и дальнейшее прогрессирование обструкции. Детям до 12 лет, следует назначать таким же образом по одному вдоху каждого аэрозоля.
ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: не следует вдыхать эти аэрозоли чаще чем 4-5 раз в день! Если вы чувствуете, частую потребность в бронхорасширяющих аэрозолях, следует немедленно обратиться к врачу!
Вариант второй. Частично обратимая бронхиальная обструкция. Исходная ПСВ, как и в первом варианте, выше 60% от нормы. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ изменилась на 10% или больше, но не достигла нормальных значений.
Пример. Исходная ПСВ составляет 70% от должных. После ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ выросла умеренно и составила 85% от условной нормы. Вывод: степень спазма бронхов составляет 15%. А неисчезнувшие после бронхорасширяющегося аэрозоля остаточные нарушения проходимости дыхательных путей связаны с другими патологическими механизмами – воспалительным отеком слизистой бронхов или их закупоркой слизью.
В такой ситуации целесообразно: а) усилить бронхорасширяющую терапию (так, как описано в первом варианте); б) к лечению на 2-3 недели добавить БРОНХОЛИТИН, уменьшающий ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТЕК, за счет содержащегося в нем ЭФЕДРИНА. Его следует принимать по одной столовой ложке 2-3 раза в день (детям – по одной чайной или десертной ложке в зависимости от возраста); 3) на 3-4 недели добавить к лечению отхаркивающие препараты: БРОМГЕКСИН или АМБРОКСОЛ. Они облегчат очищение дыхательных путей и будут уменьшать кашель (если он появляется).
На этом этапе к лечению для очищения дыхательных путей можно подключить ингаляции на ультразвуковом ингаляторе (УЗИ), о котором я расскажу на следующем занятии нашего астма-курса.
Вариант третий. Необратимая бронхиальная обструкция. Исходная ПСВ составляет более 60% от нормы, но после ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ изменяется менее чем на 10% от должных значений или остается на прежних значениях.
Пример. Исходная ПСВ составляет 70%, после ингаляции САЛЬБУТАМОЛА ПСВ=75%. Совершенно ясно, что прирост ПСВ меньше 10% от нормальных значений. Вывод: имеется умеренно выраженная бронхиальная обструкция, преимущественно связанная с ЗАКУПОРКОЙ бронхиального дерева скопившейся слизью. В таких случаях можно начать выполнение всех пунктов третьего варианта, но они, в зависимости от конкретной ситуации, могут оказаться НЕЭФФЕКТИВНЫМИ! Эффективно помочь в таком случае может только ингаляционное лечение на УЗИ о котором я расскажу позднее.
Итак, мы разобрали основные варианты действий в зависимости от результатов самостоятельного тестирования в случаях бронхиальной обструкции СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ, когда исходная ПСВ составляет выше 60% от нормы. Запомните следующие правила:
- Это лишь ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ назначения к той лечебной программе, которую вам назначили. Их цель – предотвратить развитие НЕКОНТРОЛИРУЕМОЙ ситуации.
- При всех вариантах развития событий не рекомендуется использовать бронхорасширяющие аэрозоли ДЛИТЕЛЬНОГО действия, а также содержащие их комбинированные аэрозоли. К ним относятся ВСЕ препараты, содержащие САЛЬМЕТЕРОЛ и ФОРМОТЕРОЛ.
- Случаи, когда величина ПСВ составляет 60% и менее, должны расцениваться как астма с ТЯЖЕЛОЙ обструкцией. И тогда все САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ действия опасны!
Только придерживаясь этих правил, вы сможете избежать для себя серьезных проблем.
